Dor Pós-Operatória

Introdução

Dor aguda é o mecanismo que alerta para a ocorrência de lesões teciduais. Dor não é apenas um sintoma; é causa de anormalidades neurovegetativas, músculo-esqueléticas, imobilismo e comportamentos psíquicos. Resulta em repercussões funcionais e orgânicas adversas que podem comprometer o resultado do tratamento da lesão original, produzir seqüelas ou mesmo constituir risco de vida. Portanto, o adequado tratamento da dor pós-operatória deve ser enfatizado pois, é substância fundamental para o conforto do doente, bem como para o resultado cirúrgico.

Fisiopatologia da Dor Aguda

A dor aguda pode ser produto do excesso de estimulação nociceptiva (dor inflamatória, traumática) ou da sensibilização e hipoatividade do sistema supressor da dor (neuropatias periféricas ou centrais) ou de ambos os mecanismos (isquemias, doenças neoplásicas, causalgia).

A freqüência e a intensidade da dor aguda são influenciadas por fatores psicológicos, como características da personalidade, aspectos sociais, culturais, relacionamentos interpessoais e experiências prévias dos doentes9. Fatores genéticos, idade avançada, ocorrência de dor pré-existente e o não controle da dor durante a cirurgia agravam a dor pós-operatória. Quando a dor não é controlada o indivíduo torna-se predisposto à sua cronificação.4,9

A dor aguda segue a instalação da lesão tecidual e geralmente desaparece com a resolução do processo causal. Apresenta-se bem delineada espacial e temporalmente e associa-se a intensas reações neurovegetativas gerais (bradi ou taquicardia, hiper ou hipotensão arterial, sudorese ou anidrose, piloereção de alentecimento do trânsito intestinal, palidez ou vasodilatação geneneralizadas, vômitos, retenção urinária), expressão facial de desconforto, agitação psicomotora, ansiedade, anormalidades neuro-endócrinas (liberação de ACTH, cortisol, hormônio melanotrófico, hormônio antidiurético), anormalidades imunológicas e ansiedade. A dor episódica recidivante decorre de afecções que naturalmente progridem e resultam em síndromes dolorosas agudas em adição às crônicas. A dor incidental é aquela que ocorre em um paciente previamente submetido a um agente nociceptivo (cirurgia, infecção, traumatismo), durante eventos que irritam a lesão nociceptiva como respiração profunda, tosse ou marcha.

Repercussões Adversas da Dor Aguda

Além do valor de alerta e da indução de atitudes protetoras que objetivam imobilização dos segmentos do corpo para prevenir o agravamento das lesões e o comprometimento da restauração do tecido traumatizado, o indivíduo não se beneficia durante período de tempo prolongado da ocorrência de dor; o que aumenta a responsabilidade médica no cuidado analgésico perioperatório.

Imobilismo

Após cirurgias de grande porte a dor compromete a movimentação em 82,6% dos doentes e o sono em 25,2%. O imobilismo predispõe à ocorrência de trombose venosa, escaras, acúmulo de secreções, reabsorção óssea, perda da massa muscular e a anormalidades do trânsito intestinal.

Complicações respiratórias

O comprometimento da função pulmonar é a complicação pós-operatória mais importante no doente com dor, especialmente após cirurgias torácicas e abdominais rostrais6. As incisões no abdômen rostral geram dor que, por mecanismos reflexos, aumenta o tônus e origina espasmos dos músculos torácicos e abdominais que compromete a função diafragmática. Além disso, a estimulação dos cotos proximais dos nervos intercostais traumatizados pode inibir reflexamente a respiração, e o medo de causar ou agravar a dor induz os doentes a evitar a respiração profunda e a tosse6. Disto resuslta comprometimento da capacidade vital, da capacidade funcional residual e do volume residual e respiratório final, fatores causais potenciais de hipoxemia e hipercapnia. A pressão transpulmonar negativa resulta em colapso das unidades aéreas de pequenas dimensões e em atelectasia, acarretando redução da relação ventilação-perfusão e comprometimento das trocas gasosas e hipoxemia. Devido à incapacidade para tossir, ocorre acúmulo de secreções nas vias aéreas que aumenta o risco de atelectasia e pneumonia. Quando há pneumopatia prévia, estas anormalidades somam-se às pré-existentes. Operações realizadas em regime de urgência, associam-se a freqüência maior de complicações pulmonares (60% ou mais). Em cirurgias torácicas e abdominais rostrais, a atelectasia ocorre em 20% a 63% dos casos. Estes fenômenos são mais precoces e mais acentuados em idosos, obesos e tabagistas.

Complicações viscerais

A modificação da atividade do sistema nervoso neurovegetativo gera anormalidades hemodinâmicas, gastroenterológicas e urológicas, entre outras. O estresse psíquico e a dor ativam reflexos segmentares e suprassegmentares que causam hiperatividade simpática com a resultante taquicardia, hipertensão arterial e aumento do metabolismo e do consumo do oxigênio cardíaco, que são fatores de risco para a instalação de isquemia e infarto do miocárdio e de alterações hemodinâmicas (bradicardia, bloqueio artrioventricular, vasodilatação periférica, hipotensão arterial, choque cardiogênico). A vasoconstricção reflexa pode resultar em isquemia esplâncnica, particularmente no intestino, e agravar a dor pré-existente. Os estímulos nociceptivos podem resultar em hiperatividade neurovegetativa simpática e em redução da motilidade intestinal, íleo paralítico, náuseas e vômitos6. Os estímulos nociceptivos podem inibir a atividade do trato urinário resultando em hipomotilidade ureteral e vesical e comprometer a micção6.

Complicações músculo-esqueléticas

A dor dor pode gerar espasmos musculares reflexos e dolorosos35, principalmente após cirurgias torácicas, abdominais e, especialmente após procedimentos ortopédicos89 (laminectomias)4,6,7.

Complicações vasculares

A imobilidade resulta em estase venosa, agregação plaquetária e em tromboembolismo. Esta complicação é mais freqüente quando há redução da atividade devido à dor ou ao medo do agravamento da dor.

Complicações psíquicas

A ativação de áreas relacionadas com o comportamento psíquico pela dor aguda, gera sensação de mal estar, ansiedade, medo e agitação. A dor compromete o sono (45,2%) e o apetite (21,3%).

Anormalidades metabólicas e neurohumorais

O estresse desencadeia anormalidades neuro-endócrinas catabólicas (aumento da atividade do ACTH, ADH, GH, catecolaminas, cortisol, angiotensina II, aldosterona, glucagon, interleucina-1) e deprime as atividades anabólicas (redução da ação da insulina, testosterona)6. Ocorrem também reações imunes não específicas como agranulocitose, redução da quimiotaxia, aumento da atividade fagocítica e redução da função linfocitária T e B e monocitária. Portanto, em adição ao estresse traumático devido à cirurgia e à dor, as substâncias liberadas pelos tecidos lesados (prostanóides, interleucinas) promovem reações hormonais que resultam em mobilização da massa corporal, aumento do metabolismo, alteração da coagulação sangüínea, retenção hídrica, comprometimento da função imunitária e alterações neurovegetativas.

Epidemiologia e Fatores Relacionados à Ocorrência da Dor Aguda

Dor pós-operatória

Estima-se que nos Estados Unidos tenha ocorrido 23,9 milhões de cirurgias em 1992 com 75% dos pacientes sofrendo dor por submedicação, em 2000 a previsão de cirurgia foi de 40 milhões. Um estudo realizado em 1995 com 500 pacientes internados para cirurgia 57% pacientes relataram dor como a principal preocupação, 77% dos adultos entrevistados sofreram dor e 80% dor intensa1. Outros estudos revelaram dor pós-operatória intensa ou moderada em 40% a 60% dos casos4,12.

A ocorrência de dor varia de acordo com aspectos constitucionais dos doentes, natureza dos procedimentos operatórios incluindo a localização e tipo de incisão, natureza e magnitude do traumatismo e duração das cirurgias, ocorrência de complicações, características fisiológicas e psicológicas, preparo emocional, físico e farmacológico dos doentes, cuidados pré-anestésicos, anestésicos, pós-anestésicos, operatórios e pós-operatórios e condições hospitalares4.

Tratamento da Dor Pós-operatória

O tratamento da dor pós-operatória visa a resgatar a normal interação biopsicossocial dos doentes, além de cumprir metas humanitárias , a eliminar ou a minimizar os desconfortos, facilitar e acelerar o processo de recuperação, a prevenir as complicações resultantes da dor. Proporciona também melhora da reabilitação e redução da estadia nos ambientes hospitalares, melhora a relação custo-benefício das intervenções, reduz o período e o custo da permanência hospitalar, satisfaz os doentes12.

A atuação de equipes multidisciplinares pode ser necessária em condições complexas. Estratégias que possibilitem melhor atuação dos doentes em relação ao controle da dor e redução do período de internação são possíveis quando equipes especializadas ou treinadas para o seu tratamento da dor são disponíveis. Na década de 80 com o surgimento dos Serviços de Dor Aguda observou-se melhora na analgesia, na satisfação dos doentes e diminuição de morbidade respiratória, no entanto há dúvidas quanto a efetividade em relação a custos, tempo de internação e diminuição de complicações associados a procedimentos analgésicos2.

Profilaxia da dor

Assistência pré-traumática

A visita pré-operatória possibilita oferecer suporte emocional e farmacológico aos doentes. Cirurgiões, anestesistas e enfermeiras devem encorajar os doentes e realizar explanações sobre as medidas pré-operatórias, anestésicas e operatórias e procedimentos analgésicos e sobre o que ocorre e quando podem ocorrer anormalidades pós-operatórias, com a finalidade de modificar os aspectos cognitivos e reduzir as incertezas e, consequentemente, a ansiedade, o sofrimento e medo da anestesia, da cirurgia e da dor. a dor.

Analgesia preemptiva

Os bloqueios anestésicos centrais e periféricos, com anestésicos locais e opióides, a administração de opióides, antagonista do receptor de NMDA (cetamina), de antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais (AINEs) no pré, intra e pós-operatório podem reduzir a intensidade e a duração da dor pós-operatória. Os trabalhos são controversos a maioria com resultados negativos para a ocorrência do fenômeno preventivo, os melhores resultados são com bloqueios espinhais aplicados durante todo o período perioperatório4. Existem também dúvidas a respeito da eficácia da analgesia preventiva na prevenção da sensibilização neural e na evolução da dor crônica, aqui os trabalhos positivos são mais escassos e alguns estudos evidenciam que o bloqueio peridural torácico pode prevenir dor crônica após toracotomia e mamoplastia. O fenômeno de prevenção analgésica ainda necessita de trabalhos mais controlados e uniformes, o que possibilitará dirimir as controvérsias do presente .

Procedimentos operatórios

A magnitude do traumatismo cirúrgico pode relacionar-se com a intensidade da dor e suas complicações. A deformação plástica dos neurônios do sistema nervoso sensitivo pode, entretanto, resultar em cronificação da dor aguda6,9,5. Durante a operação deve-se evitar sobrercarga em pontos de compressão tecidual, uso de garrote, faixas de Smarch e realizar inspeção segmentar freqüentemente. O cumprimento rigoroso dos princípios de técnica cirúrgica, hemostasia apropriada, manipulação delicada dos tecidos, a evitação de retrações prolongadas, a redução da duração da cirurgia, o uso de material adequado para as suturas e a prevenção da ocorrência de hematomas e infecções minimizam o traumatismo e a dor4. A dor pós-operatória ocorre após cirurgias extensas no tórax, abdômen, loja renal, coluna vertebral, grandes articulações, ossos longos, mãos e pés, respectivamente em ordem decrescente de freqüência e intensidade de dor.

Procedimento anestésicos

Os cuidados pré, trans e pós-anestésicos influenciam a freqüência e a intensidade da dor pós-operatória, direta ou indiretamente. A entubação traqueal traumática e a dor muscular generalizada decorrente dos espasmos musculares induzidos pela succilnicolina contribuem para a ocorrência da dor pós-operatória6.

Tratamento Farmacológico da Dor

1. Métodos de administração de fármacos.

A administração de analgésicos deve ser realizada regularmente e, não apenas sob demanda para reduzir o sofrimento e a ansiedade dos doentes, a sensibilização das vias nociceptivas, as complicações do tratamento e a quantidade de analgésicos. A prescrição deve incluir o uso de analgésicos suplementares quando há recorrência de dor; o esquema misto (horário fixo de analgésicos associados a outros analgésicos se necessário) contempla as necessidades. À medida que a dor torna-se controlada, a substituição do regime horário pelo regime “quando necessário”, é mais apropriada porque reduz os riscos de efeitos adversos da medicação4,12.

Os fármacos podem ser empregados por via enteral (ora, retal, sublingual) e parenteral (transdérmica, via intramuscular, subcutânea, intravenosa, intratecal, peridural).

A via oral (VO) é pouco empregada durante o período pós-operatório imediato quando há íleo paralítico, vômitos ou necessidade de jejum ou de analgesia imediata. A via intramuscular (IM) é uma das mais divulgadas, apesar do desconforto resultante das injeções e da variabilidade quanto ao tempo necessário para o início da ação. Deve ser considerada quando é necessário o aporte parenteral e há dificuldade para o acesso venoso. A via intravenosa (IV) tem a vantagem de não se associar à variabilidade do tempo necessário para alcançar o pico plasmático e da dose necessária para atingi-lo. O início de ação é rápido, resultando em alívio imediato da dor8. A precocidade dos efeitos de pico facilita a titulação do agente analgésico para atender às necessidades individuais; o rápido declínio na concentração sérica reduz os efeitos adversos.

A infusão de analgésicos ou anestésicos locais ou adjuvantes por via epidural ou subracnóidea é eficaz no tratamento da dor em regiões delimitadas do corpo, sem comprometer o estado mental e sem acarretar as adversidades dos analgésicos utilizados por via sistêmica. Em metanálise sobre qualidade de analgesia pós-operatória, os bloqueios peridural e subaracnóide apresentaram melhor controle da dor em relação aos métodos que usaram opióides via parenteral3.

Doentes que sentem que a sua liberdade está comprometida para a execução das funções básicas (alimentação, movimentação, privaticidade, controle das funções do corpo) podem ser beneficiados com a analgesia controlada pelo paciente (ACP) por via SC, trabsdérmica, IV, peridural, plexo nervoso e nervo periférico. A ACP é a medida mais eficaz para tratar a dor incidental. Para o bom uso desse sistema há necessidade de esclarecimentos sobre o funcionamento do equipamento e averiguação do desejo e capacidade dos doentes em utilizá-lo, bem como uma equipe de médicos e enfermeiros bem treinada. As bombas de ACP e a manutenção de catéteres adicionam custo ao tratamento. Entretanto, podem tornar a assistência mais apropriada e reduzir as complicações, o número de dias de internação e os custos finais.

A analgesia multimodal , a associação de diferentes métodos analgésicos evitando doses excessivas de agentes isolados reduzindo efeitos colaterais e maximizando a eficiência contra a dor, é o modelo mais adequado para o tratamento da dor pós-operatória. O uso de opióides, agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), bloqueios anestésicos, antagonista NMDA, AINEs, analgésicos não antiinflamatórios e medidas de medicina física em conjunto, contempla a técnica multimodal.

2. Natureza dos medicamentos analgésicos e adjuvantes Opióides

O fosfato de codeína (VO, SC, IM), o dextropropoxifeno (VO) e o tramadol (VO, SC, IM, IV, via espinal) são os opióides fracos utilizados para o tratamento da dor fraca ou moderada, especialmente durante procedimentos ambulatoriais. Os agonistas potentes puros, (morfina, oxicodona, metadona, fentanila, sufentanila) e os agonistas parciais, (buprenorfina) são utilizados no tratamento da dor moderada ou intensa. São mais utilizados em unidades de internação do que cirurgias ambulatoriais devido à possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais8. Podem ser empregados por VO, IM, IV, VR, sublingual, epidural, intratecal, intraventricular e intra-articular.

A morfina (sulfato, cloridrato)

por VO, IM, IV, SC, epidural e subaracnóidea, é o agente mais utilizado para o tratamento da dor pós-operatória. Não apresenta dose teto; o limite de dose é aquele que proporciona alívio da dor ou que resulta em efeitos colaterais incontroláveis ou intoleráveis.

AINEs

São indicados para o tratamento da dor de pequena ou média intensidade, bem como em dores intensas sendo um componente relevante na analgesia multimodal12. Não apresentam alguns dos efeitos colaterais dos opióides (náuseas, vômitos, obstipação intestinal, depressão respiratória), o que reduz esses efeitos quando associados aos opióides5. Apresentam teto de dose; doses acima das máximas recomendadas não resultam em melhora adicional da sintomatologia, mas elevam a freqüência de complicações. Doença péptica, sangramento digestivo, anormalidades da coagulação, comprometimento da função renal e efeitos cardiovasculares são seus efeitos colaterais mais destacados destes agentes. São classificados de acordo com o perfil de ação em inibidores não seletivos da ciclooxigenase (diclofenaco, cetoprofeno e outros) e os inibidores seletivos da ciclooxigenase 2 (celecoxib e outros). Há também, os analgésicos AINE (dipirona, paracetamol) com pouca ação antiinflamatória, que tem como grande vantagem a excelente tolerabilidade com alta eficácia analgésica.

Antidepressivos

Os antidepressivos tricíclicos exercem efeito analgésico, relaxante muscular e normalizam o ritmo do sono. São recomendados durante o período da reabilitação.

Neurolépticos

Apresentam atividade ansiolítica, anti-emética e sedativa, alteram a percepção a dor e controlam os transtornos psicóticos.

Anti-epiléticos

A carbamazepina, a oxcarbazepina , a difenil-hidantoína, o clonazepam, o ácido valpróico, o divalproato de sódio, a lamotrigina, a vigabatina, o topiramato e a gababentina são indicados no tratamento das convulsões, das síndromes psicóticas e da dor paroxística que acompanha as neuropatias periféricas e centrais.

Antihistamínicos

Potencializam a ação dos opióides, aliviam a ansiedade e reduzem as náuseas e os vômitos incidentais.

Corticosteróides

Os glicocorticóides são utilizados para o tratamento da dor decorrente de lesões traumáticas e inflamatórias do SNP, do SNC e do aparelho locomotor, bem como no pós-operatório de cirurgia plástica e odontológica. Adicionalmente, apresentam efeito orexígeno e euforizante e podem atuar na profilaxia da cronificação da dor.

Medicina Física

A estimulação transcutânea (ETC), a massoterapia, a acupuntura, a eletroacupuntuta e a termoterapia são úteis para controle da dor pós-operatória, com pouco efeitos adversos. O calor (400 C a 450 C, durante 20 a 30 minutos) pode ser aplicado em regiões distantes da incisão, especialmente onde há síndrome dolorosa miofascial e em espasmos musculares localizados. O frio (150 C, durante dez 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia) pode ser aplicado diretamente sobre a incisão. A massoterapia, a acupressão (do-in) e a acupuntura são eficazes em casos de dor, principalmente miofascial primária ou secundária.

Conclusão

A ocorrência de dor no período pós-operatório é elevada. O insuficiente controle da dor gera sofrimento e desgaste físico e mental em quem a sente, nos seus circundantes e acarreta sobrecarga e ônus ao sistema de saúde e à sociedade. A avaliação da dor deve ser sempre enfatizada, visto aperfeiçoar o seu tratamento. A seleção do método analgésico a ser utilizado depende das características da dor, do doente, do tratamento e do conhecimento e julgamento do(s) profissional(is) que prestam a assistência. As intervenções devem respeitar a natureza da condição causal, a multidimensionalidade da dor e as características individuais dos doentes. Devem ser simples, de fácil acesso, de baixo custo e multimodais. Compreendem o uso de ações farmacológicas, métodos educativos, psicocomportamentais e medicina física.

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Leituras Complementares


Dor: Dom divino
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